L’ortodonzia è una specializzazione medica giovane che, come molte altre specialità del mondo sanitario, cerca di aumentare la pratica basata sull’Evidenza Scientifica per dare maggiori certezze al proprio operare. Ma non è sempre stato così. Sono trascorsi poco più di venticinque anni da quando si è iniziato a parlare di pratica ortodontica basata sull’ evidenza scientifica. Ricordo con nostalgia, perché ero giovane, i tempi dell’uscita di Seminars in Orthodontics volume 5, numero 3 del 99; lo scopo di quelle ricerche e del relativo dibattito era quello di orientare sempre di più le decisioni cliniche degli ortodontisti in base a protocolli e linee guida condivise invece che su pratiche aneddotiche (1) come abbiamo sempre fatto e purtroppo tuttora non raramente facciamo, magari senza rendercene pienamente conto. Per uscire dalla stagione dei tentativi, la letteratura scientifica in campo ortodontico utilizza studi controllati, meta-analisi, revisioni sistematiche, ricerche epidemiologiche, allo scopo di determinare quali siano le basi di evidenza su cui si fondano i nostri convincimenti e di conseguenza le pratiche cliniche alle quali sottoponiamo ogni giorno i nostri pazienti, grandi e piccoli.
Ortodonzia e istituzioni scientifiche
Le istituzioni scientifiche come le università, le scuole di formazione e le stesse società scientifiche contribuiscono a generare delle linee guida pratiche, tra queste quelle prodotte dall’American Association of Orthodontists (AAO) o dalla European Orthodontic Society (EOS) e per citare il nostro paese, il Ministero della Salute e la Società Italiana di Ortodonzia. Si tratta di un esempio di come l’attuale pratica ortodontica sia sempre più centrata sull’Evidenza. Questo riguarda in particolare i problemi più comuni, come le malocclusioni ed i difetti di allineamento. Anche la durata delle terapie è stata monitorata, così come la stabilità dei risultati finali ed il loro mantenimento nel tempo. Un contributo enorme alla consapevolezza della nostra categoria su questi argomenti lo ha dato il blog di Kevin O’Brien uscito on line per la prima volta nel settembre del 2013. O’Brien, professore di Ortodonzia a fine carriera, ha confessato che un singolo post del suo blog riceve più visualizzazioni di quanto la somma di tutte le pubblicazioni scientifiche della sua carriera abbiano mai ottenuto. Sul potere dei social media anche nel nostro ambito professionale c’è da aprire una bella riflessione. Il lavoro di Kevin O’Brien è impagabile perché rende accessibile alla massa degli ortodontisti le risultanze di ricerche scientifiche, altrimenti sconosciute, che contribuiscono a smantellare alcuni pregiudizi, miti e credenze, consolidati profondamente nell’immaginario collettivo della nostra categoria. Ne emerge quanto poco sappiamo davvero in materia e quanti ulteriori approfondimenti e ricerche siano ancora necessarie per entrare nell’epoca dell’ortodonzia moderna; ma i tempi dell’ortodonzia sono lunghissimi.
L’ortodontista, il mal di denti e l’agricoltore
Una indubbia caratteristica peculiare dell’Ortodonzia è legata al fatto che al contrario di quanto accade con il banale mal di denti: dopo essere stato curato, il paziente ci fornirà subito il riscontro sulla bontà delle nostre azioni. Il paziente al quale il dolore non è passato, ce lo farà sapere subito, dandoci un immediato riscontro sulla qualità delle nostre terapie. Se la nostra opera non è stata risolutiva, lo impareremo in giornata. All’opposto, nel caso della cura di una malocclusione, in certi casi sapremo se la nostra azione è stata virtuosa addirittura anni dopo il nostro intervento. Il lavoro dell’ortodontista ha molto in comune con quello dell’agricoltore; prima di festeggiare un bel raccolto, alle spalle ci vuole duro lavoro e tempo, il terreno deve essere prima dissodato, seminato, zappato, concimato, irrigato (anche un efficace spaventapasseri non guasta). Talvolta neppure questa enorme fatica basta: solo se la grandine, il maltempo e la siccità ci risparmieranno avremo avuto successo. Nulla si improvvisa, o meglio, nulla dovrebbe essere lasciato al caso. Ma è davvero cosi?
Noi ortodontisti non siamo in grado di garantire il pieno successo di ogni trattamento, mai! Mentiremmo sapendo di mentire se lo facessimo. Possiamo promettere di ottenere il massimo del possibile, possiamo e dobbiamo seguire le linee guida e i protocolli stabiliti dal Ministero e dalle società scientifiche, ma talvolta questo non basta, perché la casistica da affrontare è enorme e le linee guida sono spesso incomplete. In Ortodonzia e non solo, è così perché i nostri trattamenti e noi stessi siamo soggetti ad una componente di aleatorietà insita nella nostra condizione di essere umani. Nessuna Intelligenza Artificiale, fino ad ora, potrà sostituirci in questo processo, ed è qui che ciascuno di noi può fare la differenza. Ogni Ortodontista deve fare affidamento su una valutazione più esperta ed intuitiva che è basata sull’esperienza clinica. Quando le condizioni non sono completamente chiare, o quando la ricerca scientifica non fornisce altro che le parole che spesso leggo sul blog di Kevin O’Brien: “…perhaps we need to investigate this further (…forse su questo dobbiamo continuare a ricercare) “cosa ci rimane da fare? Quando siamo incerti ma dobbiamo comunque decidere in fretta, è allora che ci viene in soccorso l’euristica; una risorsa di cui la maggior parte di noi umani disponiamo senza saperlo, compresi gli ortodontisti.
Cosa è l’euristica
Cosa è l’euristica? “Euristica: approccio alla soluzione dei problemi che non segue un percorso chiaro, ma si affida ad un approccio intuitivo.” Le euristiche, sono scorciatoie cognitive che il nostro cervello utilizza per prendere decisioni rapide, senza dover esaminare ogni dettaglio in modo razionale. Sebbene le euristiche siano utili e ci permettano di risparmiare tempo e sforzi cognitivi, spesso ci portano a commettere errori sistematici. (2)
Ortodonzia ed euristica
Ho deciso di approfondire questo tema perché troppo spesso, in ortodonzia, l’approccio basato sull’evidenza, non è sufficiente. Tuttora esso non ci fornisce tutte le certezze delle quali ci piacerebbe disporre e che i pazienti si aspettano da noi. In queste situazioni ogni ortodontista comunque agisce, fa delle scelte, opera; il mio obiettivo è rendere queste scelte quanto più consapevoli nell’interezza dei loro limiti. Alla base di ciò non può mancare l’etica professionale che tuttora deve essere la bussola che orienta i nostri comportamenti. Nessuno di noi medici e odontoiatri ortodontisti può scordare di aver fatto un giuramento sul decalogo medico di Ippocrate che negli anni che passano i nostri ordini professionali cercano di mantenere aggiornato ai tempi che così vorticosamente cambiano. Come ci insegna Zygmund Bauman, viviamo in una società oramai divenuta liquida, in cui i valori comuni non sono più condivisi da tutti, ma i principi dell’attività medica non si sono ancora liquefatti anche quando alcuni comportamenti potrebbero farlo credere.
Per questo è importante che l’euristica, la quale ci piaccia o meno, è l’approccio tuttora maggiormente utilizzato in ambito ortodontico, venga studiata e analizzata in maniera consapevole, senza che poi, per giustificare gli insuccessi, ci si trovi a pronunciare quelle parole insopportabili e banalmente terribili che suonano in questo modo: “abbiamo fatto sempre così”.
Bibliografia di riferimento
1 – Seminars in Orthodontics, Volume 5, Numero 3, settembre 1999, l’intero numero è stato focalizzato sull’Evidence-Based Practice
2 – Heuristics and Biases: The Psychology of Intuitive Judgment (Euristiche e Bias: La psicologia del giudizio intuitivo) è un libro a cura di Thomas Gilovich, Dale W. Griffin e Daniel Kahneman
