Il convitato di pietra, nel nostro immaginario collettivo, è una metafora, una maniera di arricchire il linguaggio con figure colorite. Nominando il convitato di pietra intendiamo una presenza invisibile, silenziosa e inquietante, conosciuta da tutti ma che nessuno osa nominare. In letteratura il convitato di pietra è la figura centrale di un’opera seicentesca che ricorre spesso nella nostra cultura a partire dai testi di Tirso de Molina e di Moliere e che viene utilizzata anche da Wolfgang Amadeus Mozart nel “Don Giovanni”.
Da lì in poi il convitato di pietra si è accomodato a molti tavoli, più o meno imbanditi. Tra i tanti di questi si è accomodato pure a quello dell’ortodonzia; noi non ci facciamo mancare niente e a pensarci bene, di convitati di pietra, al tavolo dell’ortodonzia, ce ne stanno accomodati parecchi. Ma il convitato di cui parleremo oggi è di sesso femminile, si tratta di un ospite assai importante, mi riferisco alla signora DIAGNOSI, un’ospite della quale si parla tanto senza rispettarne davvero la dignità.
Stiamo davvero facendo una diagnosi?
Quando sostengo questa tesi i pazienti, e finché si tratta di loro pazienza, e molti dei miei colleghi strabuzzano gli occhi ritenendo che questa affermazione sia una provocazione. “Ma come?” – dicono – “Tutti gli ortodontisti fanno sempre una diagnosi prima di affrontare un proprio caso!”. Alla luce dei fatti che è possibile riscontrare osservando con un occhio appena un po’ smaliziato i sorrisi della nostra popolazione, a me sorge più di qualche lecito dubbio sulla reale entità di quel “tutti” e di quel “sempre” riferito a proposito della diagnosi. Va in ogni caso ammesso che andrebbe fatta la tara su tutti i brutti sorrisi che circolano considerando che nel nostro paese (o nazione che sia) l’ortodonzia fornita da Ortodontisti, purtroppo, è solo una parte minoritaria di quella di cui “beneficia” la popolazione. In ogni caso, è vero, la diagnosi, noi medici, la facciamo “tutti” (sempre tra virgolette), accade ogni volta che affermiamo che un “caso” è una “classe” 2 o una “classe 3”, o quando descriviamo quella certa malocclusione con altri temini tecnici incomprendibili ai più. Ma proprio nell’istante in cui stiamo appiccicando quell’etichetta ai nostri pazienti ci stiamo dimenticando che attaccata a quella dentatura malposta c’è una persona e che stiamo perdendo di vista il fatto che molto spesso quella persona è un bambino, un soggetto in divenire e perciò particolarmente indifeso.
Dopo aver definito quel caso, che si tratti di una classe due o tre o che il paziente sia iperdivergente, o asimmetrico, o con affetto da un deficit trasversale, siamo veramente sicuri di aver fatto una diagnosi? Purtroppo no, in realtà abbiamo solo descritto un sintomo, esattamente come quando affermiamo che una persona ha la febbre non stiamo dicendo molto di quella persona se non che è presente quel sintomo del quale non sappiamo ancora definire la causa.
Punto chiave: la malocclusione è un sintomo.
Trattare una malocclusione, che non è una malattia ma un quadro sindromico disfunzionale, senza considerarne le cause, l’eziologia, l’eziopatogenesi è una azione poco ragionevole e poco corretta dal punto di vista Medico. Possiamo pensare di curare le persone senza sapere molto di loro? Possiamo intervenire senza sapere perché quella persona è diventata così?
Ogni professione ha una propria deformazione, una di quelle dell’ortodonzia e pure dell’odontoiatria è la deriva meccanicistica. Si tratta di un bias cognitivo causato dalla difficoltà tecnica intrinseca nel nostro lavoro; essa ci spinge a focalizzarci sull’acquisire manualità che sono indubbiamente complesse e che sono soggette ad una lunga curva di apprendimento. Nel farlo ci si sublima nel gesto tecnico, celebrazione del quale diventano la maggior parte dei nostri congressi e corsi. Non ci si interessa più del perché le cose stiano in un certo modo, piuttosto tutto il nostro interesse è assorbito dal come fare a risolvere ciò che appare; non scaviamo.
Non faccio un centesimo di sconto a chi non abbia tutta la padronanza tecnica che la vera ortodonzia esige, si tratta di un prerequisito necessario, ma non è sufficiente. Sia la migliore tecnica che la manualità più sofisticata, se non sono accompagnate da una visione clinica ampia e aperta rischiano di diventare fini a sé stesse. Purtroppo il bias cognitivo di cui sopra è così subdolo da colpire pure nel senso opposto: c’è chi, con voli pindarici, arriva ad attribuire la causa esclusiva dei fenomeni mal occlusivi a conflitti emotivi più o meno occulti giungendo a proporre soluzioni terapeutiche preformate che non hanno nessuna relazione con la realtà. Infatti in questi casi i risultati di solito latitano perché non c’è nessuna predicibilità nell’uso di dispositivi del tipo “one size fits all” (taglia unica per tutti).
La migliore versione possibile di noi stessi, anche di noi ortodontisti
Spero di non essere smentito da un futuro distopico nel quale mi auguro di non incappare mai quando affermo che la professione medica (quella vera) sarà sempre appannaggio di intelligenze umane e non di “Intelligenze” artificiali le quali pur avendo un enorme bagaglio informativo a cui attingere, mancano di quella “intelligenza emotiva” descritta così bene da Goleman nel suo omonimo libro. Purtroppo pare che il mondo attuale, e con esso la medicina e l’ortodonzia, non vadano nella direzione faticosa dell’approccio emotivo. La strada che vedo maggiormente battuta è quella della soluzione sempre più facile, del percorso semplificato e delegato a terzi, della via apparentemente meno faticosa a tutti costi senza considerare quanto in Ortodonzia il percorso, la fatica e l’impegno (delusioni ed insuccessi compresi) siano l’elemento fondamentale per ottenere il meglio per i nostri pazienti e giacché ci siamo, perché no? consentire a noi stessi ortodontisti di diventare la migliore versione possibile di noi stessi. Vanno molto di moda gli acronimi e le frasi ad effetto dei contesti di comunicazione pubblica e dei manuali di autoaiuto: uno di questi recita: K.I.S.S. che sta per Keep It Simple and Stupid, in italiano falla semplice! Ma funziona davvero questa raccomandazione? Spesso, se ci lasciamo accompagnare su questo percorso, tenuti per la mano dai guru del marketing ortodontico, è la seconda S (esse) a prendere il sopravvento e poi sono guai.
Concludiamo con una nota di ottimismo
Vorrei comunque concludere queste riflessioni con una nota di ottimismo, almeno dal punto di vista dei pazienti, anche se meno incoraggiante per gli ortodontisti presuntuosi. Anche in ortodonzia, parafrasandolo, può essere applicato il principio di Pareto per cui l’80% degli effetti deriva dal 20% delle cause. In ortodonzia l’80% dei casi si risolve nonostante i dottori, solo il 20% dei casi necessita di abilità e competenze professionali serie. Questo 20% di casi sono quelli che diventeranno inesorabilmente appannaggio degli specialisti della materia. L’Ortodonzia agli ortodontisti! Viva l’Ortodonzia!
DIAGNOSIS, THE STONE GUEST IN ORTHODONTICS
The stone guest, in our collective imagination, is a metaphor, a way to enrich language with colorful figures. By mentioning the stone guest, we mean an invisible, silent, and unsettling presence, known to all but which no one dares to name. In literature, the stone guest is the central figure of a seventeenth-century work that frequently recurs in our culture, starting from the texts of Tirso de Molina and Molière, and which is also used by Wolfgang Amadeus Mozart in “Don Giovanni.”
From then on, the stone guest has taken a seat at many tables, more or less lavishly set. Among these many, it has also sat at the table of orthodontics; we don’t deny ourselves anything, and come to think of it, there are quite a few stone guests seated at the orthodontic table. But the guest we will talk about today is female, a very important guest indeed: I am referring to Lady DIAGNOSIS, a guest who is talked about a great deal without her dignity ever truly being respected.
Are we really making a diagnosis?
When I support this thesis, patients—and as long as it’s them, fair enough—and many of my colleagues bug their eyes out, considering this statement a provocation. “What do you mean?” they say. “All orthodontists always make a diagnosis before tackling one of their cases!” In light of the facts that can be observed by looking at the smiles of our population with a slightly shrewd eye, more than a few legitimate doubts arise in me regarding the true extent of that “all” and that “always” concerning diagnosis. It must be admitted, however, that we should make allowances for all the ugly smiles in circulation, considering that in our country (or nation, whatever it may be), the orthodontics provided by actual Orthodontists is, unfortunately, only a minor part of what the population “benefits” from. In any case, it is true, we doctors “all” (again, in quotation marks) make a diagnosis; it happens every time we state that a “case” is a “class 2” or a “class 3,” or when we describe a certain malocclusion with other technical terms incomprehensible to most. But at the exact moment we stick that label on our patients, we are forgetting that attached to those misaligned teeth is a person, and we are losing sight of the fact that very often that person is a child, a developing individual and therefore particularly vulnerable.
After having defined that case—whether it’s a class two or three, or whether the patient is hyperdivergent, asymmetric, or suffering from a transverse deficit—are we really sure we have made a diagnosis? Unfortunately no; in reality, we have only described a symptom, exactly as when we state that a person has a fever. We are not saying much about that person other than the fact that a symptom is present, the cause of which we cannot yet define.
Key point: malocclusion is a symptom.
Treating a malocclusion—which is not a disease but a dysfunctional syndromic picture—without considering its causes, etiology, and etiopathogenesis is a rather unreasonable and incorrect action from a Medical point of view. Can we think of treating people without knowing much about them? Can we intervene without knowing why that person became that way?
Every profession has its own occupational hazard; one of those in orthodontics, and in dentistry as well, is the mechanistic drift. It is a cognitive bias caused by the intrinsic technical difficulty of our work; it pushes us to focus on acquiring manual skills that are undoubtedly complex and subject to a long learning curve. In doing so, we sublimate ourselves in the technical gesture, the celebration of which becomes the main focus of most of our congresses and courses. We are no longer interested in why things are a certain way; instead, all our interest is absorbed by how to resolve what appears on the surface; we do not dig deeper.
I cut absolutely no slack to those who lack the full technical mastery that true orthodontics demands; it is a necessary prerequisite, but it is not enough. Both the best technique and the most sophisticated manual skills, if not accompanied by a broad and open clinical vision, risk becoming ends in themselves. Unfortunately, the aforementioned cognitive bias is so insidious that it also strikes in the opposite direction: there are those who, taking wild flights of fancy, go so far as to attribute the exclusive cause of malocclusive phenomena to more or less hidden emotional conflicts, ending up proposing preformed therapeutic solutions that have no relation to reality. Indeed, in these cases, results are usually lacking because there is no predictability in the use of “one size fits all” devices.
The best possible version of ourselves, even as orthodontists
I hope I won’t be proven wrong by a dystopian future—which I hope never to stumble into—when I state that the medical profession (the real one) will always be the prerogative of human intelligence and not of artificial “Intelligences.” The latter, despite having an enormous wealth of information to draw from, lack that “emotional intelligence” so well described by Goleman in his eponymous book. Unfortunately, it seems the current world, and with it medicine and orthodontics, are not heading in the strenuous direction of the emotional approach. The most beaten path I see is that of the increasingly easy solution, of the simplified route delegated to third parties, of the apparently least tiring way at all costs. This ignores how much in Orthodontics the journey, the effort, and the commitment (disappointments and failures included) are the fundamental elements to achieve the best for our patients and—while we’re at it, why not?—to allow ourselves as orthodontists to become the best possible version of ourselves. Acronyms and catchphrases from public communication contexts and self-help manuals are very trendy: one of these is K.I.S.S., which stands for Keep It Simple, Stupid—in Italian, falla semplice! But does this recommendation really work? Often, if we let ourselves be guided along this path, held by the hand by orthodontic marketing gurus, it is the second S that takes over, and then we’re in trouble.
Let’s conclude with a note of optimism
I would nevertheless like to conclude these reflections on an optimistic note, at least from the patients’ perspective, even if it is less encouraging for presumptuous orthodontists. Even in orthodontics, by paraphrasing it, the Pareto principle can be applied, whereby 80% of effects come from 20% of causes. In orthodontics, 80% of cases resolve themselves despite the doctors; only 20% of cases require serious professional skills and competencies. This 20% of cases are the ones that will inexorably become the prerogative of the specialists in the field. Orthodontics to the orthodontists! Long live Orthodontics!
